肠外瘘属腹部手术术后并发症,目前仍是外科医师所面临的十分棘手的难题。肠外瘘若诊治处理不及时、治疗方法不规范时往往会贻误战机,各种致命的并发症将接踵而来,如严重脓毒症、肠瘘处大出血、严重水电解质失衡、严重营养不良。相反,若诊治及时、能得到规范处理,便能及时将上述各种严重并发症扼杀于萌芽及摇篮当中,使患者能够早日康复。本人曾于南京军区南京总医院博士后工作(肠外瘘,腹腔感染)近3年,出站后进入中国医科大学航空总医院,始终致力于肠外瘘、腹腔感染的治疗工作。在与“肠外瘘”这种令大多数外科医师谈之色变的疾患的斗争过程中,有过无奈、有过失望、也有过困惑,但更多的是经过积极的救治,通过规范化的治疗,经过不懈的努力后得到的患者的康复,看到患者及家属的笑脸,那一刻我的内心由衷地感到无比欣慰。下面谈一谈本人在肠外瘘诊治工作中的些许体会。做一件事最好能发现、找到这件事的主要矛盾点,这样这件事解决起来就会事半功倍。处理肠外瘘同样是这个道理。我认为解决肠外瘘的关键点是“瘘”,要控制、减少、甚至能暂时闭合上瘘,要想方法把漏到腹腔的肠内容物引流干净,否则原本在胃肠道能安安静静的肠内容物,漏到腹腔后便会翻江倒海、祸害无穷,引起严重感染,腐蚀周围组织及血管发生肠瘘处大出血。由于肠内容物的大量丢失,还会造成机体的严重水、电解质紊乱。对于结肠瘘及远端肠道的瘘,可以及时行肠瘘近端处肠造口,达到肠内容物转流的目的。这种临时肠道造口的方法我想许多医师会完成的。但是,对于复杂肠瘘、多个肠瘘及无法通过肠道造口完成转流目的的肠外瘘患者就需要有效、充分的引流,即感染源的控制。我常常能够看到由外院转过来的肠瘘患者,腹部肠瘘处盖着厚厚的敷料,打开敷料,刺鼻的气味扑面而来,肠瘘处组织、周围皮肤溃烂、红肿。这种盖着厚厚敷料的做法仅仅是一种掩耳盗铃,虽然盖上敷料后暂时看不到肠液、肠内容物流出,视觉感官上是好受一些,但是实际上肠液、肠内容物还是在敷料下源源不断,继续肆虐。这时治疗的关键是引流,需要一种不同于腹部外科术后常规放置的乳胶引流管的另一种引流,我们称之为主动引流,可通过“黎氏双套管”这种特殊引流管来完成。当然,双套管的应用也十分讲究,更换技巧,放置位置、深度,管径粗细,冲洗量调控,负压设置,引流液的检测等等。对于双套管引流也不能控制的肠瘘,要积极发现腹腔其他部位的感染源问题,可通过手术引流、CT引导下置管引流或经腹Troca穿刺引流等等方法完成。总之,及时、快速、有效地控制由肠道内流到腹腔的内容物,将大大减少肠瘘的种种并发症的发生,这就好比刚刚着火后就及时用一盆水果断将之浇灭。而刚刚着火却没有及时处理,待火苗已高,着火范围扩大时那将十分难以收场。另一个体会是肠内营养支持在肠瘘治疗过程中的重要性。临床营养支持相对来说是一门新兴的技术,由于营养支持技术的发展,许多危重症患者、胃肠功能障碍患者及腹腔感染、肠外瘘患者得到了有效的治愈。我个人认为,在肠瘘的治疗中肠内营养较之肠外营养支持更有效、更有魅力、更艺术。但是许多肠瘘患者对于肠内营养支持有时会有一定的抵触,抱怨鼻饲管不舒适,很想能大口喝汤、大口吃饭。殊不知,正是由于这个阶段的肠内营养的基础,才保证了肠瘘患者日后能够正常的进食。一位美国知名外科医师概括了肠内营养的重要性:一旦一位危重患者恢复了肠内营养,那么这位危重患者的治疗就已成功了一半了。另外,肠内营养较之肠外营养支持有更多的优势:更符合机体生理学过程;减少肠外营养时的许多并发症,比如肝功能不全、淤胆、导管相关性感染;维护肠粘膜屏障,减少菌群异位发生;保护肝功能;促进肠袢间良性粘连形成;减少了肠梗阻出现的情况;肠内营养支持是肠瘘治疗的重要一环,恢复了肠内营养,对患者来讲受益无穷。所以,希望肠瘘患者能够看到肠内营养带来的益处,能够积极配合肠内营养支持,因为最终受益的还是肠瘘患者。在肠瘘的治疗过程中,还涉及许多其他重要的技术,如水、电解质的调节,内稳态的平衡,肠液的收集、回输处理,VAC治疗,开放腹腔的处理,肠瘘的准确评估方法,肠瘘窦道出血的处理,NRS2002评估,重要脏器功能的支持,确定性手术治疗等等。这里我仅就“引流”及“肠内营养支持”两个方面谈了些个人经验,希望广大肠瘘患者能够对这个病多一些了解,在治疗时能够积极配合。肠瘘疾患风险高、治疗难度大、并发症多且凶险、病程较长、花费较多,但是我们也应看到,经过及时、有效、规范的治疗,相当多的肠瘘患者是可以治愈的。在肠瘘的治疗上我们应该及时、规范、细心、坚持。愿更多的肠瘘患者可以得到有效治疗,早日康复。
池畔 王枭杰 【摘要】左半结肠切除术主要适用于横结肠近脾曲癌、降结肠癌和乙状结肠癌。对于左半结肠癌根治术的具体肠段切除范围、区域淋巴结清扫范围目前尚存在争议。在全结肠系膜切除时代,目前尚缺乏专门针对左半结肠癌具体肠段切除范围及淋巴结清扫范围的前瞻性随机对照研究。另一方面,由于结肠脾曲的筋膜、系膜关系复杂,对结肠脾曲的游离一直是腹腔镜手术的主要难点与研究热点。本文拟从以上方面进行讨论。并结合笔者经验,介绍基于膜解剖理论的脾曲游离方法。 【关键词】结肠肿瘤;外科手术;膜解剖;脾曲 由于左半结肠癌的供血系统处于两套肠系膜血管系统的交界处,且缺乏相关前瞻性研究,因此左半结肠切除术的具体定义、肠段切除范围和淋巴结清扫范围尚存在争议。而腹腔镜下的操作难度主要体现在对结肠脾曲的游离,尤其是对于脾曲位置高、肥胖、大网膜粘连严重的病例。此外,对于左半结肠癌的脾曲游离,其目的不仅为了近远端肠管的无张力吻合,还要保证肿瘤的根治。目前,对脾曲游离的改良是目前左半结肠切除研究的热点。故本文拟从左半结肠癌肠段切除范围的争议、区域淋巴结清扫范围的争议和基于膜解剖的结肠脾曲游离三个方面进行论述。 一、肠段切除范围的争议 (一)左半结肠切除术的定义 关于左半结肠切除术的切除范围及命名,目前国内外未形成共识,标准较多,命名较混乱。我国学者对左半结肠的切除主要以具体切除肠段构成命名。李春雨和汪建平主编的《肛肠外科手术学》定义的左半结肠切除术切除范围包括“左侧1/2或1/3横结肠及其相应系膜、降结肠及其系膜和部分乙状结肠及其系膜”。而对肿瘤两端的肠管切除范围,要求“肠管两切缘距离肿瘤边缘需大于10 cm”[1]。 日本及欧美学者主要以供血血管的切除数目进行命名。高桥孝采用正方形模型作为结直肠的基本骨架定义了4条主要供血动脉,分别为回结肠动脉(ileocolicartery,ICA)、结肠中动脉(middlecolic artery,MCA)右支、左结肠动脉(leftcolic artery,LCA)及乙状结肠动脉(sigmoidartery,SA)。根据处理大肠主要供血动脉数进行术式定义。当处理1条主要供血动脉,定义为段结肠切除术;处理2条主要供血动脉,定义为半结肠切除术。当半结肠切除的手术范围涉及MCA的附属动脉,称为扩大切除[2]。 因此,根据该定义,对于左半结肠癌,当仅结扎LCA时,为左(段)结肠切除术;当同时结扎LCA和SA时,为左半结肠切除术;当同时结扎SA、LCA以及MCA左支(MCA的附属动脉)时,则定义为扩大左半结肠切除(图1)。 图1 左半结肠癌各种术式图示 (二)段结肠切除范围的争议 关于左半结肠癌的肠段切除范围,即肿瘤两端的肠管切除长度,目前亦存在争议。根据第7版日本《大肠癌处理规约》要求,需要根据术中滋养血管、淋巴结清扫范围决定切断线。对于左半结肠癌,当肿瘤位于横结肠时,其供血动脉多为MCA左支;当肿瘤位于降结肠时,其供血动脉多为LCA。在此基础上,再结合“10+5”原则决定肠段切除范围[3]。而欧美国家大多采用“10 cm原则”(10 cm-rule),即肿瘤两端各切除10 cm正常肠管[4]。一项近期发表的系统综述结果提示,结肠癌周围>10 cm肠管的肠旁淋巴结转移仅1~2%。而直乙交接区远端的肠旁淋巴结转移范围很少超过5 cm[5]。北京大学人民医院胃肠外科曾开展一项基于全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)的淋巴结转移规律的前瞻性单中心研究,结果提示:肿瘤周围10 cm的肠旁淋巴结转移率分别为37.7%、6.9%和1.3%[6]。由此可见,结肠癌两端超过10 cm的肠旁淋巴结转移率很低,这为“10 cm原则”提供了证据支持。但这些研究均未考虑肿瘤滋养血管在肠旁淋巴结转移规律中的作用。CME的提出者Hohenberger等认为肠旁淋巴结很少会转移至超过肿瘤8 cm的正常肠管,但该观点目前尚无循证医学证据支持。 (三)左半结肠切除或段结肠切除? 关于左半结肠癌需要行左半结肠切除或仅需段结肠切除,目前仍存在争议。仅一项RCT比较规则左半结肠切除和左结肠部分肠段切除的近远期预后。该研究纳入左1/3横结肠至直乙交界水平以上的癌肿。左半结肠切除组切除横结肠左1/3至直乙交界水平之间的肠管,根部结扎肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)。而左段结肠切除组肿瘤近段至少切除15 cm,远端至少切除5 cm,于LCA根部结扎,常规清扫253组淋巴结。结果提示:两组间术中和术后并发症发生率无差异,术后总体生存率在两组间无差异。术后1年内左半结肠切除组患者排便次数增多概率高于左段结肠切除组,但1年后两组间的便频概率无差异[7]。但该研究年代久远(1994年),尚未实行CME概念。近期发表的一项回顾性研究,纳入98例横结肠近脾曲及降结肠癌近脾曲癌患者,其中64例患者行扩大右半结肠切除术,结扎血管包括ICA、右结肠动脉、MCA及LCA的升支;另外34例患者行左半结肠切除,结扎血管包括MCA左支及LCA。结果提示虽然扩大右半结肠切除组的术后标本长度及淋巴结数量优于左半结肠切除组,但两组间的近期及远期预后没有明显差异[8]。因此,基于以上研究,在段结肠切除的基础上,目前暂无证据支持进一步扩大肠段切除范围能提高预后。 二、区域淋巴结清扫范围的争议 目前尚缺乏专门针对指导左半结肠癌淋巴结清扫范围的指南共识。关于左半结肠癌淋巴结转移规律的研究亦较少。临床实践中,有3个问题需要澄清。 (一)D2或D3? 根据《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》,对于结肠癌,当肿瘤为T1N0M0且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)时,建议局部切除。当T2~4N0~2M0时,建议首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除[9]。由此可见,中国结直肠癌诊疗规范仅推荐早期结肠癌(T1N0)行局部切除,除此之外的非转移性结肠癌均推荐行D3淋巴结清扫术。而日本《大肠癌处理规约》推荐略有差异:临床分期Tis可行局部切除(D0)或肠段切除(D1),SM(T1)N0者可行D2手术,分期为MP(T2)N0者可行D2或D3手术。对于临床分期为II~III期的则应行D3手术[3]。也就是说,仅cT3~T4或cTis~2但临床怀疑区域淋巴结转移的患者建议行D3手术。然而,目前关于结肠癌淋巴结转移规律的研究主要集中于右半结肠,指南的制定也多基于右半结肠癌的临床病理研究。尚缺乏专门针对左半结肠癌区域淋巴结转移规律的研究。笔者单位曾对收治的556例左半结肠癌患者资料进行回顾性分析,结果提示仅T1期的第3站淋巴结不会发生转移,而T2、T3、T4期的第3站淋巴结转移率分别为3.2%、4.8%、8.9%,提示T1期左半结肠癌可行D2根治术,T2~4期则应行D3根治术[10]。 (二)第3站淋巴结是什么,223组或253组?肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein,IMV)的结扎水平? 左半结肠肿瘤的供血动脉位于肠系膜上动脉系统及肠系膜下动脉系统的交汇处,而肠系膜上动脉系统、肠系膜下动脉系统关于中间淋巴结(第2站)和系膜根部淋巴结(第3站)的界定有所不同。对于肠系膜上动脉系统,第3站淋巴结主要指ICA根部淋巴结、右结肠动脉(right colic artery,RCA)根部淋巴结、MCA根部淋巴结;而在肠系膜下动脉系统中,第3站淋巴结指IMA根部淋巴结。从左半结肠癌供血的角度上看,直接参与左半结肠供血的主要动脉包括MCA及IMA发出的LCA。因此,从理论上说,行D3根治术时,当肿瘤位于横结肠时供血动脉多为MCA左支,有必要清扫223组淋巴结;降结肠癌的供血动脉多为LCA,有必要清扫253组淋巴结[11];乙状结肠癌供血动脉多为LCA或SA,有必要清扫253组淋巴结(图2)。笔者所在科室曾对既往14年间的556例左半结肠癌患者的淋巴结转移情况进行回顾性分析,结果提示结肠脾曲癌可出现223组(7.3%)及253组(2.4%)淋巴结转移,降结肠癌仅出现253组淋巴结转移(4.1%)。提示横结肠近脾曲及结肠脾曲肿瘤D3根治术应清扫223组和253组淋巴结;降结肠肿瘤D3根治术仅需清扫253组淋巴结(图3)。 图2 左半结肠癌D3站淋巴结图示[11] 图3 结肠脾曲癌和降结肠癌区域淋巴结转移分布[10] 但临床实践中,由于左半结肠供血系统变异较多,文献报道副左结肠动脉(left accessoryaberrant colic artery,LAACA)的发生率为4~49.2%[12],其于胰腺下缘从肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)发出,发出点位于MCA根部的近端,支配脾曲及部分降结肠[13]。一项基于吲哚菁绿示踪淋巴流向的研究提示,当LACCA存在时,脾曲癌主要从该动脉进行淋巴结回流,因此,当LACCA存在时,D3手术也应于LAACA根部结扎(图4)。 图4 A图:副左结肠动脉行走路径[13];B图:吲哚菁绿示踪LACCA的淋巴流向[12] 关于IMV的结扎水平,目前尚无临床研究。传统认为,结肠癌的淋巴回流主要是沿着动脉系统。但基于吲哚菁绿示踪淋巴流向的研究证实了沿IMV淋巴回流通路的存在,其发生率为41.9%。脾曲癌可通过两条路径发生IMV根部的淋巴回流(图5)[12]:(1)先沿着LCA回流,在LCA于IMV交叉处过渡至IMV,再回流到其根部,占25.8%;(2)直接通过IMV回流到其根部,占16.1%。因此,该作者建议在行左半CME的D3清扫时,应于IMV根部,即胰腺下缘水平进行结扎。但该结论尚有待进一步的临床研究证实。 图5 吲哚菁绿示踪IMV根部淋巴结回流的两条路径[12] (三)系膜外淋巴结是否清扫(如胃网膜弓淋巴结)? 左半CME的系膜外淋巴结主要指胃网膜弓淋巴结。就如幽门下淋巴结和胃网膜弓淋巴结并非右半结肠癌的常规引流区域淋巴结,胃网膜弓淋巴结也不是左半结肠癌的常规引流区域淋巴结,而属于“系膜外”淋巴结(extramesocoliclymph node )。根据膜解剖理论,胃网膜弓淋巴结属于胃系膜封套内的淋巴结,目前认为左半结肠癌发生胃网膜弓淋巴结转移可能与系膜间的畸形血管沟通有关[14]。文献报道横结肠癌和脾曲癌存在4~5%的胃网膜动脉弓淋巴结转移[15],基于此,Hohenberger提出了CME时的“网膜弓原则”:清扫距离癌肿10 cm以内的网膜弓、胰腺下缘淋巴结以及相应的大网膜[16] 。但目前尚缺乏专门针对左半结肠癌胃网膜弓淋巴结转移情况的临床研究。 三、左半结肠癌的结肠脾曲游离 (一)脾曲游离的入路与争议 目前主流的脾曲游离策略主要包括:外侧入路、中间入路、前方入路(图6),以及部分改良术式,如“三路包抄”和横向入路脾曲游离。外侧入路是最常使用的脾曲游离办法,但术中并发症(结肠损伤、脾损伤、胰尾损伤、术中出血)及术后并发症发生率(术后出血、切口感染)均较高,且容易走深间隙,对于脾曲位置较高的病例亦较困难[17]。相比于外侧入路,中间入路更易进入左Toldt’s间隙,辨别输尿管的解剖层次,防止对输尿管的损伤。清扫253组淋巴结亦更方便,便于结扎IMA或LCA,达到彻底的肿瘤根治。中间入路常常并非单独使用,需要结合外侧入路切开剩余的左结肠旁沟。前入路时,较容易进入网膜囊,有研究显示,前入路的术中总体并发症发生率最低,术中脾和胰腺的显露较为清晰,副损伤较少。而“三路包抄”以中间入路为主,将3种入路进行融合,将脾曲游离的困难分3步完成,降低了脾曲游离的难度。刁德昌等[18]在中间入路的基础上,提出了横向入路,即先切断横结肠系膜后叶,提前进入并充分扩展胰腺前间隙后,再切断胰腺后方下缘附着的筋膜与左侧Toldt’s间隙汇合。该方法的优势在于,可防止在由下向上的中间入路中,因胰腺下缘辨认不清,导致手术层面误入胰腺后间隙而损伤胰腺。 图6 脾曲游离的3种主要入路。A图:中间入路;B图:外侧入路;C图:前方入路[17] (二)脾曲游离的膜解剖基础 笔者体会,对胚胎时期脾曲局部肠管的旋转融合过程的理解,有助于理解脾曲的膜解剖关系,从而指导脾曲游离的临床实践,达到高效、微出血的脾曲游离。 胚胎时期,肠管以SMA为中心发生旋转,旋转结束后,降结肠背侧系膜和后腹膜下筋膜(即肾前筋膜)发生融合,使降结肠固定于后腹膜下筋膜。而横结肠系膜根从胰体尾的尾侧缘走形于胰体尾的后方,从胰体尾部尾侧缘呈扇形展开,将横结肠悬吊于后腹膜。另一方面,胃的背侧系膜向外囊袋样展开,形成大网膜,其中,大网膜第2层与第3层向延续,形成网膜囊背侧壁;大网膜第4层逐渐覆盖于横结肠系膜腹侧叶并融合,形成融合筋膜,共同作为横结肠系膜根的一部分,走行于胰体尾后方(图7)。 图7 胚胎时期大网膜与横结肠系膜腹侧叶的融合过程 (三)基于膜解剖的脾曲游离 笔者采用以中间入路为主的“三路包抄”方式进行脾曲游离,结合脾曲局部膜解剖原理,共3次进入网膜囊: 1.离断横结肠系膜根,第1次进入网膜囊 中间入路进入左侧Toldt’t间隙,清扫253组淋巴结,根据肿瘤部位结扎LCA及第1~2支乙状结肠动脉,保留IMA根部。沿已经分离的左侧Toldt’t间隙向上拓展,离断横结肠系膜根,第1次进入网膜囊。该过程共需切开3层筋膜,分别为横结肠系膜腹侧叶、大网膜第4层,最后切开大网膜第3层。其中横结肠系膜腹侧叶和大网膜第4层相融合,形成融合筋膜。进入网膜囊后,可透视胃后壁(图8,图9)。然后沿着胰腺下缘,从内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘,并与已经拓展的左侧Toldt’t间隙汇合,尽量拓展左Toldt’t间隙至左侧结肠旁沟。 图8 离断横结肠系膜根,第1次进入网膜囊经历的3层膜结构 图9 第1次进入网膜囊3层膜结构的术中图示 2.离断胃结肠韧带,第2次进入网膜囊 向下翻转横结肠,离断胃结肠韧带,第2次进入网膜囊。该过程需要切开2层膜结构:大网膜第1层与第2层。对T4期左半结肠癌,根据“网膜弓原则”,需在距离肿瘤10 cm处进入胃大弯网膜弓内,清扫第4组淋巴结。对浆膜层未突破的肿瘤,可于距离横结肠约1 cm处的胃结肠韧带处离断,进入网膜囊。然后由内侧向外切开胃结肠韧带(图10)。 图10 网膜囊的膜解剖图示 3.离断膈结肠韧带、脾结肠韧带,第3次进入网膜囊 由于胃的背侧系膜在胚胎发育过程中向外囊袋样展开,形成大网膜。因此,大网膜第2层与第3层相延续,构成网膜囊内壁。大网膜第1层与第4层相延续。从外侧入路自下向上切开左结肠旁沟,与内侧游离的左Toldt’t间隙会师,并离断膈结肠韧带、脾结肠韧带,第3次进入网膜囊。该过程共需切开2层膜结构:大网膜第2层与第3层的延续筋膜、大网膜第1层与第4层的延续筋膜。值得注意的是,对于局部侵犯浆膜层的T4期左半结肠癌,应该紧贴着脾脏下缘进行网膜囊的切除并游离脾曲。而对于浆膜层未突破的左半结肠癌,可紧贴着脾曲结肠进行游离(图10)。游离过程中,助手需夹持肠钳将降结肠向内侧及腹侧翻起,配合主刀左手钳,共同显露胰体尾及内侧游离的Toldt’t间隙,避免损伤胰体尾及脾曲结肠。最后与前方入路会师,完成脾曲的完全游离(图11)。 图11 三次进入网膜囊膜解剖图示 综上,左半结肠癌根治术的具体肠段切除范围、区域淋巴结清扫范围仍需进一步前瞻性随机对照研究以确定。基于膜解剖原理、3次进入网膜囊、以中间入路为主的“三路包抄”方式有助于完成腹腔镜下高效、微创的脾曲游离。
局部进展期直肠癌TNT治疗模式的发展及应用 2021年9月26日,第二十四届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会在线上线下持续进行中。中山大学附属肿瘤医院陈功教授在本次CSCO大会上带来了「TNT治疗模式对局部进展期直肠癌(LARC)的应用价值分析」。现在就陈功教授所带来的精彩报告进行介绍。所谓TN4T,即TNT:TotalNeoadjuvantTherapy,全程新辅助治疗。具体就是,在局部进展期直肠癌(LARC)围手术期治疗中,将更多或全部的术后辅助性化疗前移到手术前来进行的治疗模式。研究背景常规LARC治疗中,我们发现:术后辅助化疗的依从性较差,生存获益有争议;RT/CRT结束至手术的间隔期的长短与肿瘤的退缩有关,呈S型曲线变化,在手术间隔0-15周之间,随着间隔时间延长,达到pCR的机会明显增加。术后依从性较差,EORTC22921和Italiantrial研究表明,只有接近50%的患者术后完全接受了常规化疗。分析原因有:药物毒性作用,患者拒绝进一步治疗,疾病进展。争议点:在如此低的术后辅助治疗情况下,辅助治疗对患者术后的生存获益存在争议。其中EORTC22921研究10年随访结果显示术后辅助化疗在LARC中未带来OS生存获益。一项纳入4项RCT的Meta分析结果也显示,与无辅助治疗相比,术后辅助治疗的OS、DFS、疾病复发率并无明显差异。这些研究结果不免引起研究者进一步的思考:术后辅助治疗的优势如何能明显的发挥出来?TNT模式下的LARC治疗TNT模式的出现就是来解决我们临床实践中的依从性差,手术间隔短的问题,从而使患者在治疗过程中获得最大的收益。其核心目的是:强化术前全身化疗;延长手术等候间隔。TNT模式分类:按术前治疗疗程多少分类:全TNT(FullTNT):术后化疗全部前移到术前类TNT(TNTlike):只将部分术后辅助化疗前移到术前按放疗与化疗的关系分类:诱导化疗型TNT(INCT-TNT):全身化疗-CRT/SCRT-TME–巩固化疗型TNT(CNCT-TNT):CRT/SCRT-全身化疗-TME试验探索ASCO2017年就做过相关报道,对于改进直肠癌的治疗模式,国内外做过较多的临床试验,来明确这一改进方向。GCR-3:一项由西班牙学者组织开展的研究,108例高危型LARC分为两组试验:一组行TNT模式治疗;另一组常规CRT治疗。最终结果显示,TNT组明显增加了用药的安全及提高了依从性,但是两组在生存结局上没有明显差异。POLISHII:一项有515例高危型LARC患者,分为2组试验:一组CRT;另一组术前相同放疗后加3个周期的FOLFOX化疗,即TNT组。结果显示,额外增加3个周期的术前化疗组能延长3年的总体生存期,且有明显统计学意义(P=0.046),而其余结局指标仍未体现差异性。2009-2015年MSKCC回顾性分析628例LARC患者接受NeoCT-CRT/SCPRT-TME对比CRT-TME-ACT模式,最终发现经过TNT的治疗模式下,能形成更佳的临床依从性,达到更多的临床疾病缓解率,也能避免更多的手术。经过上述一些临床研究,我们不得不思考,TNT治疗模式究竟对患者有哪些优势呢,尽管有足够的试验证实,TNT治疗模式能明显提高患者的依从性,但是对是否能使生存受益、或者更多的保全器官这些问题仍未明确。对我们临床带来的更多思考是如何能优化LARC术前治疗模式,从而能达到「疗效」和「功能」的win-win。RAPIDO一项随机试验,试验组423例LARC,用TNT治疗模式;标准组398例,行常规术前CRT治疗。结果显示,两组R0切除率接近,术中造口机率也相近,且两项指标的差异均无统计学意义。但试验组的pCR明显高于标准组,且达到了翻倍的显著性差异(28.4%vs14.3%)。基于此试验,TNT模式下的治疗,能将DrTF从30.4%降至23.9%,将远处转移率由26.8%降至20.0%,pCR翻倍,且均是在没有带来额外毒性、手术、术后并发症、生存质量等的情况下。但是反思的疑问就是:如此高的pCR并没有改善手术中器官保全率,即能明确获得了疗效,但是保全功能方面并没有体现优势。同样,PRODIG23 设计的试验,最初设想是,TNT模式下3年的无病进展期能增加10%,CRT组218例,TNT组213例,较CRT组术前增加了3个月6个周期的mFOLFIRINOX方案。结局显示DFRTNT组75.7%,CRT组68.5%,HR=0.69,p=0.034;MFSTNT组78.8%,CRT组71.7%,HR=0.64,p=0.017,说明两个指标均是TNT组效果较好,而在总体肿瘤复发机率无差异。本试验最终结论说明,mFOLFIRINOX是一种有效且毒性可控的化疗方案,额外增加此化疗方案,能提高患者的pCR、提高手术的耐受力,增加DFS和MFS。两组试验的QoL评分无差异,也就是说在用mFOLFIRINOX化疗方案下的TNT模式治疗对T3-4期直肠癌患者的治疗是一种可选择的方法,研究最后同样暴露出,尽管pCR高,却没有转变成器官保全功能的优势。通过以上试验,两种TNT治疗的模式,改善LARC无疾病生存率、减少远处转移。未来需要进一步探讨的是如何将较高的pCR转变成器官功能保全的优势。最新一项OPRA试验研究:试验组以手术前分期以决定是否手术;对照组:CRT之后即行TME手术,术前经辅助治疗后,试验组重新行临床分期,「三模式」临床决策,达到cCR行WW(Watch&Wait),nCR行经肛门局部切除或者直肠癌根治术,iCR直接行直肠癌根治术。最终结论显示,试验组能提高器官保全。OPRA试验和传统的「三明治」模式历史对照,虽然两种TNT模式均可看到生存获益,但在器官功能保全方面却得到极大改善,传统模式下患者3年无需行TME手术(此种情况下功能最好)的比率一般为20%,但INCT-TNT模式下可翻一倍而提高至43%,而CNCT-TNT模式下则可达到59%,也就意味着这些基线无法保肛的极低位LARC患者,通过TNT模式治疗,最终接近50%的患者得以保全了肛门功能,而生存并未受损。尤其是CRT先行的CNCT-TNT模式,保肛优势最明显。德国CAO/ARO/AIO-12研究:诱导化疗vs巩固化疗,其中诱导组先化疗,再行放疗;巩固组先放疗,再行化疗,然后两组均接受TME手术。结果显示,放化疗先行的巩固化疗组pCR率更高,放化疗期间毒性反应更低,放化疗完成度更好。2021年在TheOncologist上发表的一篇Meta分析表明TNT模式治疗下,总体pCR率增高(OR=1.77,95%CI:1.28~2.45),在DFS、MFS上,TNT模式治疗组均体现出优势。但是对于OS、LR,两组没有明显差异性,或者说差异没有明显的统计学意义。通过前人的试验,我们明确证实TNT模式下患者的依从性更高(RAPIDO试验说明)、改善生存受益率(RAPIDO、PRODIGE23、GREECAR4试验)器官功能保全(OPRA试验)。所以说,有足够的证据表明,TNT模式的应用价值。成果CSCO结直肠癌临床实践指南2020版开始推荐TNT,到2021版修订后TNT推荐进一步得到夯实。LARC的治疗模式演变及价值:我们回顾历史,分为了「辅助治疗」时代、「新辅助治疗」时代、「全程新辅助治疗」时代。我们的临床工作者和科研者一直走在前进和探索的路上。拟行TNT模式治疗的患者,需要术前评估患者风险,拟定合适的治疗模式,其中评估为肛门功能保全高风险者行巩固化疗型TNT(CNCT-TNT):CRT/SCRT-全身化疗-TME,即TNT模式1;评估为远处转移高风险者,行诱导化疗型TNT(INCT-TNT):全身化疗-CRT/SCRT-TME,即TNT模式2;评估为平均风险者,则行传统的「三明治」方案,术前新辅助,TME,术后化疗。总结LARC围手术期治疗中的TNT价值体现在,明显提高患者的依从性,使全身化疗完成度更高。明显改善DFS、DMFS,提高肿瘤缓解,提高cCR/pCR,对于有明确保肛要求的患者,「三模式」临床决策已决定后期的治疗方式:W&W、局部切除或者直肠癌根治术。尽管TNT模式下的治疗方案,体现着明显的优势,但是为了避免过度治疗,必须在术前对患者进行充分及精确评估,实施分层施治,而这治疗模式尤其适用于伴有远处转移高风险和肛门括约肌保全高风险的患者。最终获得功与疗效的获益。✩本文仅供医疗卫生等专业人士和病人参考
保留功能的胃癌手术(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)完整的保留了幽门的正常解剖结构和生理功能,减少了术后倾倒综合征、降低术后残胃炎的严重程度、胃癌手术后胆囊结石的发生率及胆汁反流性疾病的发生,从而可以改善病人的生活质量!但是PPG手术做起来难度更大,根治性更难,保留迷走神经肝支的要求,但是如果结合现在的技术 如荧光导航的淋巴结清扫术,掌握好手术适应症,还是让一部分病人获得了益处。 适应证: PPG适用于术前评估cT1N0M0且肿瘤位于胃中段1/3、病灶下极距幽门>4 cm的早期胃癌病人。 手术要点 手术要点: 保留幽门及近端3~4 cm幽门管,并保留胃窦及幽门部血供(胃右血管及幽门下动静脉),保留迷走神经肝支、幽门支以保证幽门部正常的神经支配。 手术步骤 1、淋巴结清扫 D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术;D1根治术清扫第1、3、4、6、7组淋巴结;D1 根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上,清扫第8a、9组淋巴结。 由于No.5淋巴结转移率非常低,在PPG手术中保留No.5淋巴结相对安全。 No.6淋巴结的转移率比No.5淋巴结偏高,在PPG手术中保留幽门下动脉时清除No.6淋巴结相对简单,在PPG手术中尽可能完全地清除No.6淋巴结。 清扫贲门部No.1淋巴结前,先确认迷走神经肝支后进行。 由于迷走神经腹腔支往往与胃左动脉并行.而位于两者交角部位的No.7淋巴结是胃癌淋巴结转移的好发部位,因此在手术时应首先考虑No.7淋巴结清扫的彻底性,并不强调腹腔支的保留。 当各站淋巴结无浸润或浸润程度轻而不影响清扫时,保留迷走神经十分必要;如果肿瘤明显浸润转移至淋巴结而清扫困难时,不宜保留迷走神经。 2、重建 争论焦点 1、根治性与功能性之间的矛盾 由于PPG需要完整保留胃窦的神经及血供,相应区域淋巴结清扫(No.1、No.5、No.6、No.12)会受到影响,尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行,无法对No.5及No.12淋巴结实施清扫,以上原因会导致术者对根治手术的彻底性产生担忧。 但以往的回顾性研究发现,对于肿瘤位于胃中1/3的T1期胃癌,No.5淋巴结转移率仅0~0.5%,而作为胃癌转移的第2站淋巴结,No.12淋巴结转移的发生率更低。根据多中心临床研究表明PPG在术后生存期、术后排空障碍、吻合口瘘方面均不劣于远端胃切除,其安全性得到认可,在肿瘤的根治性方面,LAPPG可以达到标准D2根治手术的治疗效果,使病人获得理想的长期生存。 2、 兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结 由于迷走神经腹腔支解剖部位与胃左动脉关系密切,很难在手术中同时兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结,而在病灶位于胃中1/3的早期胃癌中,No.7淋巴结作为前哨淋巴结(sentinel node,SN),其显影率高达5.2%,第14版日本《胃癌处理规约》也已将No.7淋巴结归为D1清扫范围内。因此,在行LAPPG时,须强调对No.7淋巴结行完整清扫而不要求一定保留迷走神经腹腔支。 3、术后胃排空功能 许多因素可能影响PPG术后胃排空功能,包括胃窦部血供、吻合口与幽门距离以及病人年龄等,因此,通过合理选择病人及标准化手术操作流程可以预防术后胃潴留的发生。即使术后出现胃排空功能障碍,一般通过保守治疗都可以治愈或显著改善症状,无须再次手术。 总结 对于肿瘤位于胃中1/3的早期胃癌病人,LAPPG是一种安全可行的术式选择,对于改善早期胃癌的预后、提高术后生活质量具有重要的意义。但是,还须开展相关前瞻性对照研究,对该术式的有效性、安全性及是否具有优势行进一步验证。
结直肠锯齿状息肉/病变的诊断、癌变及随访问题 锯齿状息肉(SSL)诊断与鉴别诊断:诊断:SSL:沿粘膜肌层的水平生长,隐窝基底(隐窝的基部三分之一)扩张(通常不对称),和/或延伸到隐窝底部的锯齿状改变的隐窝;如果形态典型,一个异常隐窝即可诊断;隐窝如果呈对称性扩张,不支持SSL的诊断。鉴别诊断:1. 无蒂锯齿状息肉与增生性息肉(微泡增生性息肉)的准确区分在各级病理学家之间的诊断一致性仍有较大问题(增生性息肉通常被认为是完全良性肿瘤,而SSL常有一定较低的恶变机率)。在丹麦的一项研究中,四位胃肠病理学家对25%的锯齿状病变诊断不能达成一致!仔细观察形态结构(通常必要有明确的形态学体现)、深切等常规措施可能有一定帮助。2. 锯齿状改变还可能是慢性炎症性肠病的并发症,UC出现孤立性锯齿上皮的意义目前还不确定;锯齿状改变也可为继发现象。如结直肠的间质来源肿瘤(神经纤维瘤、神经束膜瘤、良性纤维母细胞性息肉、脂肪瘤、粘膜脱垂等均可见可能为继发的锯齿状改变。发生假说推测无蒂锯齿状息肉在隐窝底部和隐窝腔多个位点有增殖灶,上皮细胞从这些增殖中心可向管腔和基底扩散(正常隐窝和增生性息肉中上皮细胞为有序向管腔迁移),因此组织学形态上形成至少一种特征:a隐窝不对称扩张(L形或倒T形)、b隐窝沿粘膜肌层水平生长、c延伸到隐窝深处的夸张锯齿状结构伴有基底隐窝扩张。 伴异型增生的诊断:无蒂锯齿状齿状息肉伴异型增生罕见,占所有锯齿状息肉的2-5%,占所有大肠息肉<0.5%。有研究显示无蒂锯齿状息肉在发展为异型增生的无蒂锯齿状息肉之前的平均时间为17年;伴有异型增生的无蒂锯齿状息肉更常见于近端结肠(盲肠和升结肠),女性老年患者更多见。32%的>20毫米的锯齿状病变可见异型增生,因此病灶大者需格外留意;但也可能在<5毫米的病变中发现异型增生。活检诊断伴异型增生的无蒂锯齿状息肉应谨慎,因为这很可能是常规腺瘤的一部分。 目前认为有四种异型增生的形态模式,包括锯齿状、腺瘤性、微偏型、非特指。最后一类显示出多种结构和细胞学异常,有明显异型增生,是SSL最常见的异型增生类型,表现为细胞没有经典腺瘤中的典型嗜碱性外观、异常细胞常分布于息肉全层、细胞学形态变化较为多样;这些病例中的绝大多数是MLH1缺陷的,但锯齿状及腺瘤型异型增生细胞中MLH1缺失机率较小;MLH1染色在微偏型中是必要条件,但一个或几个组织学不明确的锯齿状隐窝的基部MLH1偶然丢失不能视为异型增生的无蒂锯齿状息肉。微偏型中,MLH1表达将累及多个相邻隐窝的全长,这些异常隐窝总是在HE染色切片上可辨认。但实际上并无必要对异型增生进行分型,重要的是识别这些病变的形态变异正确诊断。 恶变机率从长远来看,没有异型增生的锯齿状息肉确实也是结直肠癌的一个危险因素,但短期的恶性肿瘤风险几乎很低。研究显示在无蒂锯齿状息肉都被诊断为增生性息肉的年代中,23个≥10毫米“增生性息肉”虽留在原位,但在11年的中位随访期间没有进展;更多的研究表明,所谓的癌症进展其实可能与肠镜遗漏较大肿瘤的可能更大。 结肠镜检查的间隔:由于患有结直肠腺瘤(包括管状腺瘤、传统锯齿状腺瘤或无高度异型增生的无蒂锯齿状腺),5年左右再检查即可;如果患有绒毛状或管状绒毛状腺瘤或具有高度异型增生的腺瘤,可能需要在3年内进行结肠镜检查。具体的间隔时间应以主治医师建议为准。如果腺瘤做了活检但未完全切除,需要与主治医师详细讨论后续措施和程序。理论上,所有的腺瘤都需要完全切除。在腺瘤较小时可在结肠镜下行腺瘤切除术;但如果腺瘤太大而无法由胃肠病学家使用内窥镜切除时,可能需要外科医生介入处切除。 美国结直肠癌工作组推荐间隔时间:结肠镜检查正常,或<20个增生性息肉,直径<10毫米:10年1-2个小于10毫米的腺瘤:7-10年3-4个小于10毫米的腺瘤:3-5年5-10个腺瘤,腺瘤≥10mm,或有绒毛状成分或高度异型增生:3年超过10个腺瘤:1年,根据腺瘤负荷、年龄和家族史考虑进行基因检测≥20mm腺瘤的整块切除术:6个月,然后1年后,然后在第二次检查后3年1-2个无蒂锯齿状息肉(SSP/L)<10毫米:5-10年3-4个SSP/L<10mm或增生性息肉≥10mm:3-5年5-10个SSP/L,SSP/L ≥10mm,SSP伴异型增生,或传统锯齿状腺瘤:3 年 欧洲内镜学会:1-4个<10mm腺瘤伴低级别异型增生,无论有无绒毛成分或锯齿状成分,无需要内镜监测,重新筛查即可;如果没有活检,建议在10年后再次进行结肠镜检查。完全切除至少1个≥10mm或高级别异型增生的腺瘤的患者,或≥5个腺瘤,或任何≥10mm的伴有异型增生的锯齿状息肉,应在3年后复查。零碎性内镜切除≥20毫米息肉术后,尽早3-6个月进行重复结肠镜检查;之后12个月后进行第一次结肠镜检查监测;若首次未发现需要监测的息肉,5年后进行第二次监测结肠镜检查。如果在监测的第一次时间即发现新发腺瘤,建议3年监测。发现≥10个腺瘤患者,建议行基因检测。经典的锯齿状息肉(TSA)TSA是以前被称为serratedadenoma病变,多见于左侧结肠和直肠,大小为10mm,TSA的癌变率大约为10%。内镜下呈Isp型、Ip型等隆起型或带蒂形态,表面发红,呈松荫状或枝状珊瑚状,也可呈绒毛状,需要与绒毛腺瘤相区别的(两者白光内镜有时很难区分,可借助靛胭脂、结晶紫染色及放大NBI区别)。色素内镜下呈现IIIH、IVH型Pit的情况多见,NBI观察,与HP和SSA/P不同,呈现出“蕨类”叶子以及“松塔样”的特征性表现。SSA/P更名为SSL,多见于右侧结肠和回盲部,是大肠的癌前病变,癌变率大约10%。内镜下观察平坦型较多,主要特征:黏液帽(黏液蛋白的缘故)、云雾状外观、扩张的II型腺管(OpenII型)、分支扩张、蛇形的血管。当病变出现有蒂或亚蒂、隆起中有隆起、中央明显凹陷、病灶明显发红、合并IIIL、IV、Vi、VN型腺管表现时应想到癌变的可能性。 结直肠锯齿状腺瘤/息肉介绍2020年06月21日·来自专栏医学科普1996年可以算作是大肠息肉认知的分水岭。在此之前,大家普遍认为,传统的特别是有绒毛的腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变,而增生性息肉不是。其后,2002年Hawkins等提出了可能存在增生性息肉-锯齿状息肉-锯齿状腺癌的途径,再次激起了人们对锯齿状息肉的研究兴趣。目前将Longacre等总结的腺瘤类型归入传统锯齿状腺瘤(TSA),而将Torlakovic等提出的归入无蒂锯齿状腺瘤(SSA/P)。2010年世界卫生组织(WHO)将锯齿状息肉正式分为增生性息肉、无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状息肉。1.增生性息肉(HP)超过75%的锯齿状息肉是增生性息肉。这类息肉的特点主要有:(1)大多数直径为2~5mm;(2)内镜下表现为扁平苍白的病灶;(3)通常位于远端结肠黏膜上皮皱褶的顶端,且一般不伴有异型增生。增生性息肉包括三个类型:微泡型增生性息肉、杯状细胞型增生性息肉以及黏蛋白缺失型增生性息肉。一直以来,增生性息肉被普遍认为无或者仅有轻度恶变潜能。目前的研究表明超过80%的微泡型增生性息肉含有BRAF基因突变,因此可能是锯齿状腺瘤或者锯齿状癌变通路的早期病变。杯状细胞增生型与之不同,癌变机制可能为KRAS基因突变,引起DNA修复基因MGMT甲基化和CpG岛广泛甲基化等。2.无蒂锯齿状息肉(SSA/P)无蒂锯齿状息肉占锯齿状息肉的15%~20%。这类息肉过去常被漏诊或误诊,因其边界模糊,表面苍白,与黏膜背景颜色近似而难以发现。这类息肉的特点是:(1)内镜通常表现为粘膜稍隆起,表面多被覆粘液帽,窄带成像内镜下见隐窝开口处小的暗区、形状不规则,放大内镜可以观察到微血管增粗、腺管开口呈圆形或扩大(II-O或II-d型);(2)可出现在结肠的任何位置,但以近端结肠为多见;(3)息肉直径通常>10mm;(4)通常伴有异型增生,且异型增生常发生在隐窝的一侧,形成隐窝分支、隐窝基底部扩张、呈L型或倒T型并水平延伸的病理学特征;(5)具有高度的CpG岛甲基化表型、BRAF突变率高等分子特点。伴异型增生的无蒂锯齿状腺瘤高发MLH1甲基化,恶性化速度加快,容易发展成结肠腺癌。国外报道了伴有细胞异型增生的两个病例,分别在8个月和11个月成为进展期结肠癌。这种特殊类型的息肉,好发于右半结肠,扁平隆起,中央凹陷,伴有结节、发红,部分亚蒂或带蒂,直径>10mm,表面苍白,覆盖“黏液帽”,应仔细识别。3.传统锯齿状息肉(TSA)传统锯齿状息肉是一种相对少见类型,大约占锯齿状息肉5%。该型息肉常常突出于肠腔,主要特点有:(1)约60%发生在远端结肠;(2)好发于中老年;(3)在组织学上表现为明显的锯齿状突起以及在突起上伴有指样突出,且排列结构也比一般的绒毛状或管状-绒毛状腺瘤更复杂;(4)具有CpG岛甲基化表型程度低、多数为KRAS突变等分子特点。TSA的生物学潜能尚未明确,有研究表明可能为结直肠侵袭性浸润性癌的前期病变。日本消化协会对结直肠息肉管理指南推荐:>10mm的SSA/P、>5mm的TSA应行内镜下切除;近端结肠>10mm的增生性息肉也应行内镜下切除;<5mm的增生性息肉建议随访。英国胃肠病学会建议切除近端结肠所有超过10mm的SSA/P,而且鉴于无蒂或者扁平的形态特点,切除最好由技术水平较高的医师施行。日本消化协会推荐息肉切除术后3年内应复查一次结肠镜。国际共识小组的建议是:SSA/P伴有异型增生或者直径>10mm,每1~3年行结肠镜检查。4.锯齿状息肉病综合征(SPS)WHO公布的SPS诊断标准包括:(1)在近端结肠中发现至少有5个锯齿状病变,并且2个以上锯齿状息肉直径>10mm。(2)患者有SPS家族史,且发现1个结直肠锯齿状息肉。(3)在整个结直肠肠腔中发现>20个锯齿状息肉。符合上述之一者即可诊断为SPS。SPS的临床特征:(1)发病中位年龄为50~60岁,无明显的性别偏向;(2)发病率无明显种族差异。(3)10%~15%的SPS患者都有结直肠癌的家族史,而且其一级家属患有SPS和结直肠癌的风险也比一般人要高;(4)吸烟与SPS发病有关;(5)左半结肠的SPS发生与肥胖、吸烟、高脂肪饮食和摄食红肉有关,而右半结肠的SPS发生与叶酸摄入和息肉家族史有关。对于SPS患者的管理建议:(1)患有SPS的患者应2可能切除所有直径超过3~5mm的息肉,且每1~2年行全结直肠内镜检查。(2)如果因息肉大小或数量问题而不能完全切除息肉、不愿行频繁的结肠镜检查或已经被检测出结直肠癌的患者,应该考虑结肠全切除、空肠直肠吻合术。(3)如果患者有严重的合并症或拒绝手术,且所有的息肉直径>5mm,不能内镜下切除时,可行肠镜活检和(或)切除最大及外观最像腺瘤的病变,但必须告知患者这样做有漏诊早期癌变的风险。(4)SPS的一级亲属应该在比家族中最早确诊为SPS的年龄提前10年开始接受结直肠内镜筛查。(专业术语:hyperplasticpolyp,HP;sessileserratedadenoma/polyp,SSA/P;traditionalserratedadenoma,TSA)参考文献:1.董世濠,陈劲松.锯齿状息肉病综合征的研究进展,中华胃肠外科杂志,2016,19(10):1197-1200.2.杜沁仁.锯齿状息肉的研究进展.胃肠病学,2018,23(1):59-61.3.邓果明,钱凯,庄小端等。无蒂锯齿状腺瘤/息肉的研究进展。现代消化及介入诊疗,2019,24(5):554-557.4.吕文浩,卢小强,赵芯等.结直肠锯齿状腺瘤或息肉的内镜表现分析.中华消化内镜杂志,2018,35(3):175-179.5.沈颖筱,史冬涛,张德庆等.结直肠锯齿状腺瘤恶变潜能研究进展.中华消化杂志,2018,38(3):214-216.
直肠癌患者要保肛到底“难”在哪? 低位直肠癌患者的保肛与否,一文带您全面思考。 假如你是一名肛肠外科医生,现在有这样一个病例摆在你面前: 患者为40岁男性,初诊为肿瘤下缘距离肛门仅有3.5cm的极低位直肠癌,有强烈的保肛和生存意愿。但局部病期较晚,肿瘤累及整个肠圈,并且合并有直肠周围双侧髂血管旁多发淋巴结转移。 综合治疗显得多么重要 如果盲目手术 可能切缘阳性 保肛困难,MDT讨论后 为该患者精心制定了治疗方案。首先行术前的新辅助放化疗,控制疾病的发展,经治疗患者直肠肿瘤及转移淋巴结明显缩小。 利用这个有利时机,术前仔细分析病情后,为该患者成功实行腹腔镜下TaTME(transanal total mesorectal excision)手术及双侧侧方淋巴结清扫术(Lateral lymphadenectomy),彻底切除了直肠肿瘤和侧方的淋巴结转移,保住了肛门,并且腹部无切口。患者术后恢复良好,一周后顺利出院。 从这个病例其实可以引申出许多临床问题:什么样的患者能保肛?能保肛的患者怎样保肛?TaTME术如何保证“无瘤”原则,降低复发风险?综合治疗手段在低位直肠癌患者中如何应用?未来我们还应该做些什么?这些都是临床医生亟待思考。 辩证思考 | 准确把握保肛原则 当这样一个病例摆在你面前,你首先想到的是“能不能保肛?”还是“该不该保肛?” 直肠癌手术技术发展迅速,越来越多的患者在疾病得到良好控制的同时也得到了生活质量的保障。当“能不能保肛”似乎已经不成难题,紧接着需要思考的问题又来了:所有患者都应该保肛吗?有哪些禁忌证?如何把握? 保肛的适应证有以下几条: 肿瘤下缘距齿线>2cm;病理分型为高中分化;肿瘤浸润深度要在T2期以内。同时,术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。 保肛其实是一个综合决策,在于以下三个方面:技术层面、肿瘤学和功能学层面。技术层面已经不是难题,医生就要对肿瘤学和功能学进行更严格的把控。 有些患者本身肛门功能很差,就算医生将肿瘤全部切除,保住外观,却保不住功能。 尤其是直肠癌、高龄的患者,很多本身盆底肌功能就不好,如何在保证功能的情况下也保证肿瘤不会复发转移,是需要医生考虑的。 另外直肠癌术中的肿瘤切缘应该如何决断也是医生要慎重考虑的问题。肿瘤切缘应该保留多少与病理类型也有密切相关,比如普通患者可能1cm就够了,甚至化疗后加上术中冰冻只需要保留0.5cm的切缘。但是对于特殊的病例类型,比如印戒细胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌的患者就需要扩大切除范围。 肿瘤的切缘有限,对于病理类型恶性程度高、复发可能性大、病期进程晚的患者,医生需要扩大切缘范围。这样的患者不适合保肛,也不能够保肛。 相辅相成 | 腹腔镜辅助TaTME弥补传统技术难题 虽然目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的保肛中的优势地位已经得以体现,然而对于极低位直肠癌(距肛缘小于5cm),病灶深入盆腔,尤其是男性患者合并前列腺增生、骨盆腔狭窄、肥胖等因素将会导致手术视野难以充分暴露,导致肿瘤根治效果和保肛概率的降低。 腹腔镜下TaTME技术可行性和安全性已被证实。该手术采用经肛经腹的“上下协助”方式,经肛直接从肛缘进入盆底,可以相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离;有效的暴露还有助于保护盆神经丛,增加对术后肛门和性功能保留。 此外,常规经腹手术肿瘤的远侧切缘的判断上,术者既往是通过手术器械碰触或助手肛诊来“经验性”地判断,有可能导致远切缘距离不足而增加肿瘤复发的可能性。而TaTME可经肛直视下离断肿瘤远端直肠,使得远切缘更为精确可靠,以保证肿瘤根治效果。 TaTME目前的手术适应证为中低位直肠癌,尤其是低位直肠癌;对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者。 任何一个好的技术,它能够弥补另外一个技术的一个不足之处。大多数患者从传统的腹腔镜下做是没有问题的,经腹的腔镜视野也很好。所以TaTME与传统的经腹切除术两者应该是互补的,可以从技术层面上解决一些问题。 稳中求胜 | “无瘤”原则必须贯穿始终 虽然TaTME弥补了传统经腹全直肠系膜切除(TME)手术的技术难题,但同时对操作者把握“无瘤”原则的要求、手术本身的难度和风险也更大。由于肛腔本身空间的局限性要求操作者单孔操作,并且“由下而上”的操作路径首先暴露肿瘤,如何在切除肿瘤的同时严格把握“无瘤原则”成了操作者亟待考虑的问题。 必须严格把握“无瘤”原则,尽量在操作的时候不接触肿瘤。以往我们“从上往下”经腹操作,最后才做到肿瘤。TaTME经肛操作,首先暴露的就是肿瘤,如果操作不当或者操作失误,就会导致肿瘤物理性的种植,进一步对患者造成危害。所以操作者必须操作严谨,并且接受过规范化培训。 综合治疗 | 为患者创造最大获益 回归到病例本身,患者在术前接受了新辅助放化疗,疾病发展得到良好控制,为后续手术创造条件。手术除了TaTME以外同时进行了侧方淋巴清扫。综合治疗手段在这个患者的诊疗过程中得到了集中体现。 但是面对进展期直肠癌,单纯靠外科技术是远远不够的,如何真正提高患者的五年生存率?如何降低局部复发率?这个时候,综合治疗的手段就显得至关重要。术前新辅助放化疗的价值在很多临床试验研究中都已经非常明确地被肯定。近几年,新辅助化疗的价值更加突显。有研究表明放疗会增加直肠癌患者术后吻合口瘘等并发症的发病风险。对于中高位直肠癌的患者,我们也可以提倡用新辅助化疗来代替新辅助放化疗。 对于高危的、低位的直肠癌患者,推荐使用直肠癌全程新辅助治疗(TNT)的模式。“术前将新辅助化放疗做足,使肿瘤尽可能退缩,最后实施手术,手术后一般不再追加化疗。TNT的病理学完全缓解(pCR)率能够达到30%以上,也就是说100个直肠癌患者中,30个可以完全避免进行手术。对于TNT结束后达到pCR的患者,就可以采用新的W&W政策(watch & wait,观察并等待)。 所以综合治疗手段不仅仅能够降低局部复发率,同时也为低位保肛患者提供新的治疗模式和手段。 在对于侧方淋巴结清扫术的适应证把控上,因为侧方淋巴清扫术存在一定的风险,容易造成神经的损伤,所以不要过度清扫。根据专家共识,我们不主张预防性的侧方淋巴清扫,还是应该以治疗性为主,比如肿瘤组织大小超过1cm或者怀疑淋巴结转移的。临床医生要避免对患者进行过度治疗,造成不必要的伤害。 思考不止 | “技术的可行性,不代表治疗的合理性” 当低位直肠癌的外科技术飞速发展,当技术的瓶颈被逐渐突破,当医生能力越来越强大,治疗的合理性应该被更慎重地考虑。 “在张忠涛院长带领下,全国各地的专家成立了一个TaTME的数据管理库,基于中国数据,在未来有序推广TaTME,形成中国的TaTME临床指南。” 相信在未来,更多中国特色的直肠外科技术的创新与直肠癌规范化综合治疗会出现,低位直肠癌患者能够获得更好的生活质量与更长的生存期。 参考文献:[1]2020中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南
最近我们病房收治了低位直肠占位病变病人,直肠指诊感觉不像上皮来源的癌,疙疙瘩瘩感觉,病理考虑恶性胃肠道神经外胚层肿瘤,我们一起认识一下这一类疾病。恶性胃肠道神经外胚层肿瘤英文名称:malignantg
直肠癌是近年来发病率较高的一种恶性肿瘤,由于特殊的解剖位置和肿瘤生物学的要求,低位直肠癌手术存在一定的难度。与结肠癌和上段直肠癌单一、规范的手术方式不同,探索这一问题的学者较多,形成的手术方式也多种多样。 我国直肠癌的发病特点是以中低位多见(位于距齿状线7cm 以内,腹膜反折下的癌),约占直肠癌的70%~75%。目前尚无对低位直肠癌的精确定义。男性解剖学肛管长约2cm,女性约1.5 cm。直肠长度12~15 cm,可分为上、中、下3部分。因此,低位直肠癌通常被定义为距离肛缘<5 cm或距离肛管直肠交界处<3 cm的直肠癌。 直肠的分部 低位直肠癌的手术方式主要有10种: (1)经肛门的局部切除; (2)经骶后入路的局部切除; (3)经肛门全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision,TaTME); (4)Hartmann术(肿瘤切除远端封闭,近端造口); (5)Dixon术(低位直肠癌前切除术); (6)Parks术(结肠-肛管吻合术); (7)Bacon术(结肠经肛拖出吻合术); (8)括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR); (9)Miles术(腹会阴联合切除术,abdomen perineal resection,APR); (10)腹会阴柱状切除术(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE)。 1、经肛门局部切除 经肛门局部切除主要分直视下经肛门切除和利用肛门内镜显微手术(TEM),主要适用于特定的早期直肠癌,对T、N分期有较严格的限制,直径在3cm内,术前MRI和直肠内超声检查评估淋巴结必须为阴性(淋巴结直径<3 mm)。严格掌握适应证,可取得良好的长期预后。术中仍要求肠壁全层切除,切除边界1 cm以上,肠壁缺损反复冲洗后予以缝合,切除标本须做连续大切片病理学检查,明确环周切缘阴性,否则须追加手术。对于本文探讨的距肛缘5cm的低位直肠癌,充分扩肌后自动拉勾牵开肛门,直视下已能顺利切除缝合,一般无须行肛门镜平台的手术。 2、经骶尾部入路直肠癌切除 经骶尾入路的直肠癌切除术主要有两种:Kraske术和Mason术,Kraske术不切断肛管括约肌,而Mason术切断肛管括约肌。经骶尾入路的局部切除,术野显露好,切缘易掌握,切断的括约肌用粗丝线对合缝合后,不影响肛管括约功能。但有较高的感染和吻合口漏发生率(约20%),术野须充分冲洗,放置有效引流,引流管引出口靠近肛缘,一旦出现漏,可按单纯肛瘘处理。经骶尾入路只适用于T分期在T1以内、MRI和直肠内超声无淋巴结转移的早期低位直肠癌,肿瘤大小不受限制,可行肠段切除吻合。 3、TaTME TaTME是近5年逐渐开展并受到结直肠外科医生广泛关注的一种手术方式。TaTME是完全经肛门,由下往上分离直肠系膜直至肠系膜下动静脉的手术方式,其优点是良好的下切缘和环周切缘,适用于腹膜反折下的直肠癌,有学者将其用于距肛缘≤6 cm的直肠癌,尤其适用于肥胖、强壮和骨盆相对狭窄的青壮年男性病人。笔者认为,不要刻意强调完全经肛门切除,腹腔镜辅助下的TaTME更安全,副损伤少,且容易清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。在左结肠动脉缺如的变异情况下,游离肠系膜下动脉,保留乙状结肠动脉分支以保证近端结肠血供非常重要。完全经肛门手术完成乙状结肠动脉的保留、仅结扎直肠上动脉并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结是极有难度的,几乎不能完美实现。 4、Hartmann术 Hartmann术为直肠肿瘤切除后远端封闭、近端造口的手术方式。该手术主要用于不能耐受手术,或已有肛门功能不全的老年病人。分离到足够切缘后,由于是针对低位直肠癌,会阴组医生经肛门内荷包缝合将肿瘤隔离,充分冲洗残留直肠肛管后,经腹用闭合器离断或经肛门离断,封闭残端。该手术对部分病人可免去肛门切除手术,术后恢复快,远期疗效待商榷。 5、Dixon术 随着圆形吻合器的发明和应用,低位肠段吻合的难度大大降低,低位前切除术也被应用于治疗低位直肠癌。目前,腹腔镜低位直肠前切除术是直肠癌手术中保留肛门控便功能及根治效果最为满意的术式。根据全直肠系膜切除(TME)原则,距离肿瘤2cm的远端切断,保留完整的肛管,若能保留3~4 cm的直肠残端,更能保证肛门排便功能的完整性。应用吻合器的Dixon手术目前仍为首选,其长期存活率和无病存活率均不亚于Miles术。而对于距离肛缘<5 cm的肿瘤,须特别注意远切缘是否足够,如切除在齿状线以下时往往不能进行常规吻合,此时可以采用其他吻合技术,如Parks术、Bacon术和ISR。这些不同的吻合方式,严格意义上仍然是低位直肠癌前切除术的延伸或演变。 6、改良Parks术 该术式为在腹部手术切除肿瘤后,由会阴组医师从齿状线上方1 cm切断直肠,再行结肠断端全层与齿状线处黏膜及肌层的吻合,吻合口位于齿状线附近。适用于距齿状线上4~6cm以内无法行Dixon术或吻合器吻合者,但Parks手术导致粪便存储功能锐减,造成早期排便功能控制欠佳。由于Parks术后吻合口漏发生率较高,需要常规进行腹部结肠造口,给病人带来不便和再次手术的经济负担,近年来应用在减少。 7、Bacon术 该术式的腹部操作与Dixon术相似,一般于结肠内置入小儿麻醉螺旋导管作支架,拖出肛门结肠浆肌层与肛管缝合6~8针固定,10d左右自动脱落,但增加了会阴部手术过程,将结肠经腹拖出切除肿瘤然后与肛管吻合,适用于低位直肠癌、直肠阴道瘘、部分放疗后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手术的病人。由于该手术需要较长的近端游离肠段,术后肛门括约肌功能不甚满意,控便功能差。将肠管结扎在螺纹导管上的距离应在肛门外2cm,过长可能须二期切除多余肠管,此术式因在体内无吻合口,发生漏的机会少,但有部分病人出现肠管回缩。 改良Bacon术(手术顺序:左上→左下→右) 9、括约肌间切除术(ISR) 相比较Bacon术和Parks术,ISR的肿瘤位置更低。近年来,ISR逐渐用于距齿状线2~5 cm以内的早期直肠癌(T1或部分T2),能达到肿瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能。该术式是用腹腔镜从腹腔分离直肠到达盆底后,会阴组在肛门直视下从肿瘤下缘足够处切开至肛管内外括约肌之间,随后向上游离达肛提肌处与腹腔镜组会合。该术式保留肛门外括约肌及部分内括约肌,可以获得足够的远端切缘,从而达到肿瘤根治及保留肛门(保肛)的目的。适用于距齿状线2~5 cm、未侵犯内括约肌且分化程度高的直肠癌病人。 有研究证实,腹腔镜ISR是安全可行的,ISR的R0切除率为97.0%,围手术期病死率为0.8%,总并发症发生率为25.8%,局部复发率为6.7%(中位随访时间56个月),5年中位存活率为86.3%、无病存活率为78.6%。其根治效果和长期预后不亚于Miles术;术后短期内肛门功能明显受损,但6个月后发现肛门功能逐渐恢复,并随时间延长甚至接近术前水平。内括约肌是否完全切除为影响术后肛门功能的主要因素,行全内括约肌切除病人的控便功能较差。 10、 腹会阴联合切除和柱状切除 传统直肠癌APR仍是不可保肛的低位直肠癌病人首选的治疗手段,尽管采用了TME技术,但在直肠游离阶段,一般随着系膜的缩小,必然导致标本形成狭窄的“腰部”。文献报道狭窄处正是肿瘤残存复发之处,严重影响病人存活率,其术后效果仍没有得到明显改善。近年来对T3~T4期低位直肠癌病人逐渐推广了ELAPE,标本呈圆柱状,其效果可明显降低环周切缘阳性率以及术后局部复发率。柱状切除的不便是术中须更换体位,两次消毒铺巾。这两种手术都切除了肛门,病人的生存质量受到影响,由于局部晚期的低位直肠癌常规推荐新辅助放化疗,且可用环周切缘来判断手术质量,故柱状切除似无必要。 (声明:本文摘选自《中国实用外科杂志》
大肠侧向发育型肿瘤(laterrallyspreadingtumor,LST)与大肠癌密切相关,早期发现,早期内镜处理,可降低大肠癌发生率。LST概念大肠侧向发育型肿瘤是指起源于大肠黏膜的一类平坦隆起
今天先介绍一下术前分型的三层四分法。 比起传统的Sweiter分型,三层四分法更尤其明显的临床指导优势。 型的弊端总结为一句话:无法确定肿瘤的上界! 因为Sweiter分型是依据肿瘤的中心位置分型的,在病理方面的指导意义可能会更大,而指导手术则有明显的不足,试想一下,一个低位直肠癌给依据肿瘤的中心位置分型,而不依据肿瘤的下界,就很难确定手术的具体方式。对于贲门癌而言,重要的是了解其上界的位置。术前准确判断上界的位置,对术中能否达到3-5cm的上切缘很重要。 三界四分法: 依据肿瘤上界与三界的关系(第一界贲门切迹、第二界胃底顶部、第三界肝脏顶部)将贲门癌分为四种类型。 I型:肿瘤上界位于C平面以下。 II型:肿瘤上界位于BC平面之间。 III型:肿瘤上界位于BA平面之间。 IV型:肿瘤上界位于A平面之上。